Suhtautuminen ravitsemukseen on yhä enemmän kaksinapaistunut. Varsinkin ne ravitsemusterapeutit, jotka ovat sidoksissa instituutioihin, peräävät kiistatonta ja varmaa tieteellistä näyttöä ennen kuin uskovat mihinkään. Toisaalta monet ravitsemuksesta kirjoittavat journalistit ja ravitsemuksen harrastajat korostavat omien subjektiivisten tuntemusten tärkeyttä. Nämä näkökannat tuntuvat olevan kuin päivä ja yö. Ne eivät kohtaa. Tuntuu siltä, että näiden ääripäiden mielekäs kohtaaminen ei ole edes mahdollista.
Kuvaamani ääripäät voi nähdä ikää kuin karikkoina tai pyörteinä, joilla molemmilla on heikkoutensa. Ne ovat kuin antiikin mytologian Skylla ja Kharybdis – toisella puolella reittiä uhkaa kallioluolassa asuva merihirviö, toisella puolella valtaisa vesipyörre.
Skyllan karikko
Monille tieteelliseen näyttöön tukeutuminen tuntuu itsestään selvästi myönteiseltä ja selviöltä. Itsekin näen ravitsemustieteellisessä tiedonhankinnassa pääasiassa hyvää. Onhan siinä kysymys siitä, että ravitsemustieteessä käytetään systemaattisia tiedonhankinnan muotoja. Tutkimuksissa saatuja tuloksia voidaan myös aina koetella esimerkiksi toisenlaista tutkimusmenetelmää käyttämällä tai pyrkimällä toistamaan tutkimusasetelma.
Lisäksi pidän arvossa sitä, että tuhannet ravitsemustutkijat ympäri maailmaa tekevät järjestelmällistä ja usein kokopäiväistä työtä, jotta tietomme terveellisestä ravitsemuksesta syvenisi. Olisi suorastaan tyhmää olla hyödyntämättä heidän työnsä tuloksia.
Ongelmaksi on muodostunut kuitenkin se, että noin 1990-luvun puolivälistä alkaen ravitsemustieteellisten tutkimustulosten tulkinnassa on alettu soveltaa äärimmäisen tiukasti näyttöön perustuvan lääketieteen (engl. evidence-based medicine) periaatteita. Monestikaan ei ole kysytty, sopiiko suoraan lääketutkimuksista lainattu tapa arvioida tieteellistä näyttöä sellaisenaan myös ravitsemustieteeseen.
Äkkisiltään tiukka tieteellisyys voi kuulostaa ilman muuta hyvältä idealta. Lähemmin tarkasteltuna voi huomata, että se johtaa heikkouksiin ja vääristymiin varsinkin silloin, kun on kyse ravitsemuspolitiikasta eli tutkimustiedon pohjalta annetuista suosituksista.
Suhtautuminen vaatimuksiin nostaa D-vitamiinisuosituksia on hyvä esimerkki siitä, mihin liian ankarat tieteellistä näyttöä koskevat vaatimukset johtavat.
Nykyisten virallisten ravitsemussuositusten D-vitamiinin saantia koskevat suositukset perustuvat siihen taustaolettamukseen, että elimistön 50 nmol/l D-vitamiinitasot olisivat riittävät. Massiivinen määrä tutkimuksia kuitenkin osoittaa, että optimitasot ovat sitä korkeammat – ainakin 75 nmol/l – ja myös D-vitamiiniannosten tulisi olla selvästi nykyisiä suosituksia suurempia.
D-vitamiinisuositusten nostamisen kanssa on vitkuteltu jo ainakin yli vuosikymmen. Syy siihen on se, että tutkimusnäyttö ei ole juuri sellaista kuin suosituksista päättävät odottavat. Jotta he vakuuttuisivat, he ilmeisesti odottavat eri annoksilla tehtyjä kontrolloituja päätetapahtumatutkimuksia ja niistä saatuja tuloksia.
Ongelma tällaisessa suhtautumistavassa ovat ne vuosien haitalliset seuraukset kansanterveydelle, joihin oikeantyyppisen ja kiistattoman näytön odottaminen on johtanut. Parhaan olemassa olevan näytön pohjalta olisi ollut jo vuosia sitten mahdollista antaa sellainen suositus tavoiteltavista D-vitamiinitasoista ja niiden saavuttamiseksi tarvittavista D-vitamiinimääristä, joka hyvin todennäköisesti olisi johtanut ja johtaisi väestön terveyden parantamiseen.
Kiistattoman näytön odottaminen on johtanut siihen, että suuri osa väestöstä kärsii vuosien ja vuosikymmenten ajan niistä terveydellisistä haitoista, joita matalat D-vitamiinitasot aiheuttavat.
Tällä kritiikillä en tarkoita sitä, että pitäisi tinkiä tieteellisten tutkimusten laadukkuudesta, päinvastoin. Kyse on siitä, että ravitsemuspolitiikassa – vedettäessä tieteellisen näytön pohjalta johtopäätöksiä – pitäisi laskea vaadittavalle tieteellisellä näytölle asetettuja vaatimuksia.
Esimerkiksi sen pitäisi riittää suositusten perustaksi, jos yksittäisestä asiasta tehdyt pitkähköt seurantatutkimukset osoittavat pääasiassa samaan suuntaan ja niiden riskisuhteet ovat lisäksi selviä. Tällöin näiden pohjalta tulisi antaa väestötason suosituksia varsinkin, jos vielä todennäköiset biologiset mekanismit ovat selvillä. K-vitamiinin yhteys pienempään sydän- ja kokonaiskuolleisuuteen on tällainen asia.
Kieltäytyessään kohottamasta D-vitamiinisuosituksia riittävästi ravitsemussuosituksista päättävät ravitsemustieteilijät ottavat tosiasiallisesti kantaa nykyisentasoisten D-vitamiinisuositusten, toisin sanoen status quon puolesta. Ongelmallista tässä on se, miksi epätyydyttävän nykytilanteen säilyttämisen puolesta ei koskaan vaadita tieteellistä näyttöä. Olen kysynyt tätä joskus aiemminkin mutta en ole saanut mitään hyvää vastausta.
Miksi väestössä keskimäärin riittämättömien seerumin D-vitamiinitasojen puolesta ei vaadita tieteellistä näyttöä, mutta niiden kohottamiseksi näytön odotetaan olevan varmaa? Olisi loogista ja järkevää asettaa vastakkain nykytilanne (esim. keskimäärin noin 50 nmol/l D-vitamiinitaso) ja kysyä, puoltaako tieteellinen näyttö ennemminkin korkeampia (esim. 75–100 nmol/l) tasoja kuin nykyisiä.
Tutkimusnäyttöä arvioidessa pitäisi ottaa huomioon laajasti kaikki tutkimustyypit huomioon sen sijaan, että odotetaan kiistatonta näyttöä ja pidetään sellaisen kriteereinä kontrolloituja tutkimuksia ja niiden pohjalta tehtyjä meta-analyyseja.
Myös Harvardin arvostettu professori Walter Willett on kyseenalaistanut äärikonservatiiviset kontrolloituihin tutkimuksiin perustuvat suositukset ja katsonut, että suositukset tulisi perustaa parhaaseen saatavilla olevaan tieteelliseen näyttöön.
Ravitsemussuositusten perustaminen pelkästään kontrolloituihin tutkimuksiin ja niiden pohjalta tehtyihin koostetutkimuksiin tukeutuminen on hyvin mekaanista suhtautumista. Se tosiasiallisesti syrjäyttää suuren osan ravitsemustieteellisiä tutkimuksia. Edes näyttöön perustuvan lääketieteen kehittäjät eivät tarkoittaneet, että sen soveltamisessa tukeuduttaisiin pelkästään satunnaistettuihin ja kontrolloituihin tutkimuksiin ja niistä tehtyihin koostetutkimuksiin.
Myöskään tiedemaailmassa arvostettu ja kontrolloituja tutkimuksia kehittänyt Bradford Hill ei hyväksynyt ajatusta, että kausaalisuuden osoittamisessa tukeuduttaisiin yksipuolisesti vain yhteen tutkimustyyppiin. Hän torjui sen painavasti kirjoittamalla:
“Any belief that the controlled trial is the only way would mean not that the pendulum had swung too far but that it had come right off the hook.”
Kharybdiksen pyörre
Täysin vastakkainen uhka on liiallinen subjektiivisuus. Subjektiiviset ”musta tuntuu” -ravitsemusväitteet ovat saaneet viime vuosina vettä myllyyn nähdäkseni siitä, että ravitsemustieteessä on saatu yhä enemmän näyttöä ravitsemuksen yksilöllisyydestä. Erityisesti nutrigenomiikka eli ravitsemustieteelliset tutkimukset, jossa tutkitaan ravitsemuksen vaikutusta geenien toimintaan, ovat vahvistaneet käsitystä ravitsemuksen periaatteellisesta yksilöllisyydestä.
Yksilöllisen ravitsemuksen korostamisessa voidaan kuitenkin mennä liiallisuuksiin. Ihmisillä on paljon enemmän yhteistä kuin erilaisuuksia keskenään. Ihmisinä jaamme sen, että edustamme samaa lajia, jolla on hyvin pitkälti yhteinen evoluutiohistoria. Tästä syystä useimmat ravitsemustekijät vaikuttavat meihin yleensä samansuuntaisesti. Yksilöllinen ravitsemus on yleensä enemmänkin sen päälle tulevaa hienosäätöä, jollei ole kysymys sairauden hoidosta.
Tyypillistä subjektiivista näkemystä edustaa esimerkiksi väite ”tunnen voin syömisen olevan minulle hyväksi.” Vaikka tällaisten subjektiivisten väitteiden esittäjät eivät yleensä arvosta ravitsemustieteellistä tietoa, he tukeutuvat siihen valikoiden silloin, kun se sopii heidän tarkoitusperiinsä. Kun esimerkiksi hiljattain ilmestyi brittiläinen koostetutkimus, jossa ei pystytty yhdistämään tyydyttyneitä rasvoja kasvaneeseen riskiin, tähän tulokseen viitattiin hurraten. Sen sijaan sitä ei kerrottu, että tutkijat joutuivat vain muutamaa päivää myöhemmin myöntämään tutkimuksessaan olleen virheitä.
Varsinkin amerikkalaisilla vaihtoehtoisilla terveyssivustoilla on myös tavallista, että tiettyä subjektiivisin perustein valittua ravitsemuslinjaa puolustetaan erittäin huteralla tieteellisellä näytöllä. Pahimmillaan se voi olla sitä, että väitetään suurin otsikoin tieteellisen näytön osoittavan jotain, vaikka tarkemmin katsottuna näyttöä on huterasti vain yhden in vitro eli laboratoriotutkimuksen verran.
Mielenkiintoista subjektiivisia tuntemuksia korostavissa ravitsemusväitteissä on se, että vaikkakin ravitsemustutkimusten epämieluisat tulokset usein kielletään omiin tuntemuksiin vedoten, samaan aikaan omia kokemuksia ruokien syömisestä mainostetaan ikään kuin itselle hyviksi koetut ruoat olisivat universaalisti kaikille sopivia. Se on epäloogista.
Mutu-tuntemuksiin perustuvan ravitsemusviestinnän heikkous on se, että mutu-tuntemuksia ei voi osoittaa vääriksi. Jos antaisimme periksi mutu-tuntemuksiin perustuville ravitsemusohjeille, ravitsemuksessa vaikutusvaltaisimpia tulisi niistä, jotka osaavat esiintyä mediassa karismaattisesti ja viihdyttävästi.
Ravitsemusgurujen yleisesti käyttämiä keinoja ovat viestin yksinkertaistaminen, asetelman kärjistäminen ja vihollisen demonisointi. Näillä keinoilla asia tehdään helpoksi tajuta ja samalla vedotaan ihmisten piilevään tyytymättömyyteen.
Monet ravitsemusta käsittelevät TV-ohjelmat ja netin videot kertovat viihdyttävän esiintymisen voimasta. Tavallista on, että ne ovat asiasisällöltään laihoja ja annetut ohjeet perustuvat kertomuksiin yksittäistapauksista, joissa suositelluista keinoista kerrotaan olleen hyötyä.
Yksittäistapausten todistusvoima pitäisi tietää hyvin kyseenalaiseksi ja rajalliseksi, mutta kuulijat harvoin ymmärtävät sitä. Ravitsemusneuvoja tehostetaan usein maalaamalla yliampuvia mielikuvia mainostettujen keinojen hyödyistä, mikä luo kuulijoiden mieliin positiivisen odotuksen katteettoman kuplan: ”Kun otan hänen suosittelemansa keinon käyttöön, minusta tulee heti huomenna paljon energisempi ja kauniimpi – melkeinpä supermies!”
Omien kokemusten kuuntelemisella on oikeasti tärkeä paikkansa henkilökohtaisessa ravitsemuksessa ja omissa ratkaisuissa. Jos minä esimerkiksi saisin vatsavaivoja sipulin syömisestä (en saa), minun olisi järkevää välttää sipulin syömistä tai ainakin ottaa selvää, voisinko valmistaa sen niin, että se ei aiheuttaisi vatsavaivoja. Olisi kuitenkin virhe, jos tämän yksilöllisen vaivan vuoksi ryhtyisin julistamaan kaikille muille, että sipuli on epäterveellistä. Juuri näin monet kuitenkin tekevät.
Nettikeskusteluita seuratessani olen huomannut, että monesti perussairaudet vinouttavat ravitsemusnäkemyksiä. Tulehduksellisesta suolistosairaudesta kärsivällä voi olla taipumus ajatella, että gluteenia sisältävät viljat ovat kaikille ihmisille haitallisia, ja diabetesta sairastava usein liioittelee glykeemisen indeksin merkitystä väestötason riskitekijänä.
On viisasta navigoida keskeltä
Hyvässä ravitsemustiedossa on mielestäni kysymys siitä, että opimme navigoimaan vastakkaisten uhkien keskeltä. Tehtävämme on ohjata ravitsemustiedon pursi Skyllan ja Kharybdiksen väliltä. Toisella puolella väylää on vaarana ajautua päin jäykän ravitsemuspolitiikan karikkoa. Toisella puolella on uhkana, että alamme pitää omia mutu-tuntemuksiemme pyörrettä kaiken mittarina.
Kirjoitusta päivitetty hieman 13.5.2014 mm. lisäämällä Bradford Hill -sitaatti.
Juhana Harju
Kirjoittaja on ravintoasiantuntija, joka on kirjoittanut teokset Ravintoa sydämelle (WSOY 2007) ja Luusto lujaksi elämäntavoilla (Atena 2011). Lue Juhanan uudempia tekstejä Suomen Terveysravinnon blogista.
Lähteitä ja lisätietoa:
Anglemyer A, et al. Healthcare outcomes assessed with observational study designs compared with those assessed in randomized trials. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 29;4:MR000034.
Blumberg J, et al. Evidence-based criteria in the nutritional context. Nutr Rev. 2010 Aug;68(8):478-84.
Blumberg J. Evidence-based Nutrition: The Problem of Proof. The 2012 Lorne Trottier Public Science Symposium. November 12, 2012 (Webcast, Blumbergin osuus alkaa noin 1:16:30).
Hill, A.B. Reflections on the controlled trial. Ann Rheum Dis. 1966;25:107-113.
Hill AB. The Environment and Disease: Association or Causation? Proc R Soc Med. May 1965; 58(5): 295–300.
Mann JI. Evidence-based nutrition: Does it differ from evidence-based medicine? Ann Med. 2010 Oct;42(7):475-86.
Ross JS. Randomized clinical trials and observational studies are more often alike than unlike. JAMA Intern Med. 2014 Aug 11.
Temple NJ. How reliable are randomised controlled trials for studying the relationship between diet and disease? A narrative review. Br J Nutr. 2016 Aug;116(3):381-9.
Vorland C. Evidence-based nutrition: is proof of efficacy for nutrients too high? Nutsci.org. March 29, 2011.